De Code van de Tijd
Wat de wijzen al wistenNederland is ziek, althans volgens de DSM: het ‘Diagnostisch en Statisch Handboek voor Psychische Stoornissen’. Deze ‘bijbel voor psychiatrie’ beschrijft hoe psychische stoornissen zich uiten en hoe ze door deskundigen kunnen worden vastgesteld met een label zoals depressie, verslaving, burn-out en borderline. De lat om een diagnose opgeplakt te krijgen ligt dusdanig laag, dat volgens de systematiek van de DSM een kwart van de Nederlanders zou lijden aan een geestelijke stoornis.
De geestelijke gezondheidszorg is tegenwoordig bijna helemaal georganiseerd rondom de DSM-labels. Behandelingen worden vaak alleen door de zorgverzekeraars vergoed na een classificatie uit de DSM. Zonder een diagnose, die vaak via de DSM-classificatie loopt, loopt men het risico op het niet ontvangen van de noodzakelijke begeleiding op school, werk of in de thuissituatie.
Veel mensen zien de formele diagnose, hoe onhandig het woord ‘stoornis’ ook voelt, als een erkenning van hun probleem. De labels openen deuren naar behandeling, aanpassingen en begrip. Veel ouders die vinden dat hun kind op school ondermaats presteert, zoeken naar een verklaring in de vorm van een label zoals dyslexie en ADHD. Daarom hebben zoveel kinderen tegenwoordig een ‘rugzakje’. Het label geeft recht op extra aandacht en geld.
Maar de labels hebben ook onbedoelde gevolgen. Labels zijn geen onschuldige classificaties. Ze kunnen leiden tot stigmatisering en stereotypering. Daarnaast is het mensen eigen om zich te gaan identificeren met hun ‘officiële’ label en het ook als een excuus gaan gebruiken voor hun gedrag. Met labels zeggen mensen bijvoorbeeld: Mijn zintuigen werken anders, ik heb behoefte aan een prikkelarme werkomgeving.
Zelfs de samenleving kent inmiddels de meest gebruikte termen uit de DSM. Op schoolpleinen weten kinderen maar al te goed wie er ADHD of autisme ‘heeft’ en mensen presenteren zichzelf steeds vaker als een persoon met een stoornis, om zo meer erkenning en begrip te krijgen voor de problemen die zij in het dagelijks leven ervaren. Aan de andere kant worden termen als ‘autist’, ‘borderliner’ en ‘narcist’ te pas en te onpas gebruikt om bijvoorbeeld een vervelende baas, collega of ex-partner weg te zetten. Het gebruik van labels is populair in de spiritualiteit waar ‘stoornissen’ worden verzonnen zoals hoogbegaafdheid (als een handicap) en hoogsensitiviteit (HSP).
Vanuit de geestelijke gezondheidszorg klinkt steeds meer kritiek op het labelen van mensen. Een label zegt iets over een grote groep mensen met vergelijkbare gedragskenmerken, maar zegt weinig over een individu. De DSM-5 onderscheidt ruim 300 afzonderlijke classificaties en varianten, maar niemand past eigenlijk goed in één van deze hokjes. Iedere persoon is anders, ook iedere persoon met een label. Doordat het label zo centraal komt te staan als de aangetoonde oorzaak van de problemen, ontstaat het risico dat na een diagnose automatisch een standaardprotocol wordt gevolgd, bijvoorbeeld ‘de depressiebehandeling’, in plaats van te kijken naar wat die persoon écht nodig heeft. Als iemand meerdere labels heeft, wordt het bovendien moeilijker om een passende behandeling aan te bieden. Dat probleem wordt zichtbaar bij autisme, waar één label inmiddels een enorme variatie aan mensen en problemen moet omvatten.
Autisme als voorbeeld van labelinflatie
In de jaren tachtig betekende een autisme-diagnose meestal iets heel specifieks: iemand die nauwelijks sprak, moeite had met contact maken en duidelijk anders functioneerde dan leeftijdsgenoten. Vervolgens werden er lichtere vormen van autisme toegevoegd als een psychische stoornis: Asperger en PDD-NOS. Met deze uitbreiding leek het alsof bijna iedereen met een beetje sociaal ongemak, een intense interesse of moeite had met verandering autistische trekjes heeft. En dat is niet alleen een gevoel – de cijfers ondersteunen dit: in de Verenigd Staten is het aantal autismediagnoses de afgelopen decennia met een factor twintig gestegen. Met de komst van de DSM-5 in 2013 werden de drie losse categorieën – klassiek autisme, Asperger, PDD-NOS – samengevoegd tot één groot spectrum. Onder het containerbegrip ‘autismespectrumstoornis’ kan zowel een hoogbegaafde programmeur met veel sociale angst vallen, als een niet-sprekend kind met zelfverwondend gedrag. Je hoeft geen expert te zijn om te zien dat die twee mensen in heel verschillende werelden leven. Het begrip ‘autismespectrumstoornis’ is zó breed dat het steeds lastiger wordt om goede diagnoses te stellen, passende hulp te bieden en zinvol wetenschappelijk onderzoek te doen.
Het materialistische fundament van de DSM
Met het idee dat alle vormen van autisme vallen in spectrum veronderstelt dat alle gradaties worden veroorzaakt vanuit dezelfde oorzaak. Dit uitgangspunt past bij de dominante filosofie in de psychologie, psychiatrie en orthopedagogiek: het materialisme. Volgens materialisten zijn ongrijpbare begrippen als ziel, emoties, gedachten en bewustzijn afgeleid van de materie. Alles wat we ervaren zou herleidbaar zijn tot fysisch-chemische hersenprocessen, die in interactie staan met de eveneens materiële wereld. Deze opvatting noemt men biologisch reductionisme: mentale stoornissen hebben een aanwijsbare lichamelijke oorzaak binnen het individu.
In de natuurwetenschappen heeft de materialistische kijk op het bestaan geleid tot een enorme toename van kennis en inzichten. Toen door dit succes ook de geesteswetenschappen deze wetenschappelijke methode in de vorige eeuw gingen toepassen, leidde dat nergens toe. In de sociologie en psychologie is het niet gelukt om algemeen geaccepteerde modellen op te stellen die bewezen zijn met wetenschappelijk onderzoek.
Een groot probleem voor het wetenschappelijk onderzoek in de psychologie is het gebrek aan consensus over de centrale vraag over wat mentale stoornissen precies zijn en wat de oorzaken zouden kunnen zijn. Als niet bekend is wat er precies gemeten moet worden en op welk niveau interventies zouden moeten worden ingezet, is wetenschap op het gebied van de psychologie, psychiatrie en orthopedagogiek niet goed mogelijk.
De DSM is gebaseerd op een medisch model waarvoor na vele onderzoeken (nog) geen wetenschappelijk bewijs voor is gevonden, maar evenmin kan het met onderzoek worden verworpen. Dat betekent eigenlijk dat het materialisme niet de juiste manier is om de geest te onderzoeken en te beschrijven. Alle modellen in de geesteswetenschappen blijven daarom steken in onbewezen theorieën.
De DSM werd oorspronkelijk vooral ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden. Er werden vanaf de eerste helft van de twintigste eeuw beschrijvingen van groepen mensen met specifieke psychiatrische problemen gemaakt. Clusters van klachten en symptomen kregen namen zoals autisme, narcisme, depressie en schizofrenie. Deze labels werden in de jaren daarna steeds vaker gezien als ‘diagnoses’ en de grenzen van deze diagnoses werden na veel discussie voor het eerst in 1952 vastgelegd in de Diagnostic Statistical Manual (DSM). De DSM kent geen objectieve toets om de zelfbenoemde diagnoses te bevestigen of te verwerpen en is daarom feitelijk niet meer dan een (zeer) selectieve ordening van vooraf bepaalde elementen uit het subjectieve verhaal waar de patiënt mee komt.
De labels zouden verwijzen naar een ‘psychische stoornis’ wat suggereert dat er sprake is van een defect of een mentaal probleem dat gecorrigeerd moet worden. Het defect zou veroorzaakt worden door een onderliggend lichamelijk probleem. Een gevonden defect zou bij elk individu leiden tot een vergelijkbare verstoorde ontwikkeling en dezelfde gedragsmatige symptomen. Ook zouden individuen met dezelfde stoornis op dezelfde manier reageren op behandeling.
Met deze uitgangspunten ging het onderzoek zich vervolgens richten op de zoektocht naar biomarkers. Net als lichamelijke ziektes en aandoeningen fysiek en of chemisch kunnen worden aangetoond, veronderstelde men dat de aanwezigheid van een mentale stoornis met zowel genetisch, biochemisch als neurologisch onderzoek kan worden aangetoond met zogenoemde biomarkers: de biologische handtekening van de mentale stoornis. Er wordt verondersteld dat de biomarkers universeel zijn onder alle mensen met dezelfde mentale stoornis. Dat zou betekenen dat wanneer de biomarker wordt aangetoond bij een persoon, ook de stoornis daarmee direct is aangetoond.
Men hoopte de diagnoses die bedacht waren net als in de somatische geneeskunde te kunnen bevestigen met objectieve biomarkers. Voor een depressie ging men bijvoorbeeld uit van de serotonine-hypothese: het idee dat een depressie wordt veroorzaakt door onvoldoende serotonine in het brein.
Na vele jaren en vele onderzoeken is de conclusie dat er geen biomarkers kunnen worden gerelateerd aan mentale stoornissen. Er lijkt geen één-op-één relatie te bestaan tussen genen, hersenstructuren en hormoonhuishouding aan de ene kant, en het karakter, gedrag, gedachten en gevoelens aan de andere kant. Inmiddels neemt men aan dat psychische aandoeningen niet ontstaan door één onderliggende oorzaak.
Het probleem met het vinden van de biomarkers is dat de hersenstructuur van iedereen anders is. Dit wordt ook wel meervoudige realiseerbaarheid genoemd. Meervoudige realiseerbaarheid houdt in dat er meerdere manieren zijn waarop de wereld georganiseerd kan zijn om een functie op een hoger niveau te kunnen ‘realiseren’. De mentale toestand ‘verdriet’ kan bijvoorbeeld bij de ene persoon worden gerealiseerd door een verlaagde activiteit in een bepaald hersengebied, terwijl bij de andere persoon de activiteit in datzelfde gebied niet verlaagd is.
Het blijkt onmogelijk om te zeggen dat een afwijking van functioneren van de hersenen veroorzaakt wordt door een kapot intern proces (tenzij er sprake is van hersenschade), zoals bij hartafwijkingen wel mogelijk is, omdat er voor het functioneren van de hersenen geen universele standaard is. Als er geen universele standaard is noch een hersenschade gevonden kan worden, is het moeilijk om te stellen dat een bepaald verschil in hersenfunctioneren een kapot intern proces is, omdat niet met zekerheid kan worden gezegd of het ‘verkeerde hersenen’ of ‘normale’ variatie tussen individuen betreft.
Daarnaast speelt er nog een ander belangrijk probleem in deze discussie: er zouden personen kunnen zijn die de biomarker hebben, zonder aan de classificatiecriteria voor de stoornis te voldoen, bijvoorbeeld doordat zij geen last ervaren of niet voldoende symptomen hebben. In die gevallen is er dus geen last, geen ervaring, maar wel de biomarker.
Ondanks het ontbreken van de wetenschappelijke onderbouwing, blijven psychotherapeuten en psychiaters de DSM gebruiken om het psychisch lijden netjes op te delen in afzonderlijke ziekten. Depressie, angst of psychose zouden dan vergelijkbaar zijn met bijvoorbeeld tuberculose. Maar de vergelijking tussen geest en lichaam gaat mank. De DSM zegt dat stoornissen bestaan uit ‘onderliggende dysfuncties in de psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen’. Deze definitie is echter niet sluitend, omdat niet wordt vastgesteld wat psychologische, biologische en ontwikkelingsprocessen precies zijn en hoe deze kunnen leiden tot gedrag. De categorieën zijn veranderlijk, overlappen sterk en zeggen weinig over zorgbehoefte of prognose. Mensen krijgen een label dat niet goed past bij hun ervaring, maar wel hun dossier, hun zelfbeeld en hun toekomst kan gaan bepalen.
De harde conclusie is dat het medische model van de DSM in feite als pseudowetenschap moet worden geclassificeerd. Het is vergelijkbaar met de enneagrammen waarin mensen op basis van eigenschappen in hokjes worden gezet. Zonder de wetenschappelijke onderbouwing zijn de psychische defecten (afgezien van hersenbeschadiging) niet objectief vast te stellen. Daarom zien veel mensen bijvoorbeeld autisme of dwangstoornis niet als een ziekte van de geest die genezen moet worden, maar als een andere bedrading van het brein (neurodiversiteit), als een normale variatie van menselijke karakters. Volgens hen moet de focus meer liggen op acceptatie en aanpassing van de omgeving, in plaats van op het ‘repareren’ van de persoon.
Antipsychiatrie: de radicale kritiek
Al in de jaren zestig leidde de kritiek op de materialistische kijk in de psychiatrie tot de zogenoemde antipsychiatrie. Volgens de grondlegger Thomas Szasz zouden mentale stoornissen een mythe zijn. Het is een medische metafoor om een gedragsstoornis, zoals schizofrenie, te beschrijven als een ‘ziekte’. Szasz schreef: Als je tegen God praat, dan bid je; Als God tegen jou praat, dan ben je schizofreen. Als de doden tegen je praten, dan ben je een spiritist; Als jij tegen de doden praat, dan ben je schizofreen. Als mensen zich op een heel storende manier gedragen en denken, wil dat niet zeggen dat ze een ziekte hebben. Voor Szasz hebben mensen met een psychiatrische stoornis een ‘schijnziekte’, en de ‘wetenschappelijke categorieën’ worden in feite gebruikt voor machtshandhaving. Szasz was tegen onvrijwillige opname. Niemand zou van zijn vrijheid beroofd moeten kunnen worden, tenzij hij schuldig wordt bevonden aan een misdaad. Iemand beroven van zijn vrijheid, voor zijn eigen bestwil, is volgens Szasz immoreel. Problemen met de lichamelijke functies zijn volgens Szasz duidelijk pathologisch, maar problemen met gevoelens, gedachten en gedrag staan op een ander niveau en kunnen niet worden gekarakteriseerd als stoornis of ziekte, maar hooguit als ‘problems in living’.
De verrassende kijk van de antipsychiatrie – waar uiteraard nogal wat bezwaren aan kleven – maakt duidelijk waar het materialistische model tekortschiet. Tegelijk roept deze radicale kritiek een nieuwe vraag op: als mentale stoornissen geen objectieve ziekten zijn, zijn ze dan misschien vooral bedachte labels die de maatschappij als norm oplegt? Die mildere benadering vinden we terug in het sociaalconstructivisme.
Sociaalconstructivisme: stoornis als normafwijking
De kern van het sociaalconstructivisme is dat de labels geen reflectie zijn van een interne mentale stoornis, maar door de sociale omgeving worden opgeplakt. Mensen die te veel afwijken van de normen en zich ongewenst gedragen worden bestempeld met een mentale stoornis. Zo wordt bijvoorbeeld van kinderen op school tegenwoordig verwacht dat lang kunnen stil zitten en goed kunnen samenwerken. De drukke of juist stille kinderen die buiten deze norm vallen, vertonen ongewenst gedrag dat wordt gelabeld met bijvoorbeeld ADHD en autisme. Volgens de sociaalconstructivisten is hun ‘stoornis’ een sociaal construct. Het bestaat niet echt in de vorm van een aantoonbare afwijkende hersenstructuur of genetisch patroon, maar het is slechts een benoeming van een bepaald type ongewenst gedrag. De sociaalconstructivisten zeggen net als de antipsychiaters dat labels van mentale stoornissen sociale constructen zijn: door de maatschappij opgelegde normen.
De normen van een cultuur bepalen wat acceptabel en ‘normaal’ is. De normen en waarden zijn niet in steen gebeiteld, ze veranderen in de tijd. Vroeger waren sommige jongens ‘gewoon’ druk, maar tegenwoordig wordt dat bestempeld als ongewenst gedrag. Andersom was homofolie in een van de eerdere versies van de DSM opgenomen als ziektebeeld en met de aanvaarding van homofilie is het als ziektebeeld uit de DSM verdwenen. Daarmee volgt de DSM in dit voorbeeld natuurlijk wel de opvattingen in de westerse cultuur.
De normen veranderen dus in de tijd, en ze verschillen ook per cultuur. Wat in de ene cultuur volstrekt geaccepteerd wordt, kan in een andere cultuur taboe zijn. Een voorbeeld is dat een individu stemmen in het hoofd hoort. In bepaalde culturen wordt dit ervaren als een speciale connectie met God en is het individu blij dat het de stemmen hoort. In de westerse cultuur wordt het horen van stemmen in het hoofd ervaren als last. Dit betekent dus dat verschillende culturen door de tijd andere sets van stoornissen hebben. Het sociaalconstructivisme biedt een goede verklaring voor veranderde normen en culturele verschillen.
Volgens het sociaalconstructivisme is de psychiatrie als geheel een pseudowetenschap omdat het berust op normatieve processen. Claimen dat iemand een stoornis heeft – mentaal of fysiek – is een normatieve bezigheid, omdat een afwijking van de norm niet per se betekent dat er sprake is van verminderde gezondheid, zoals bijvoorbeeld bij een bovengemiddeld IQ. Eigenlijk moet niet van een stoornis gesproken worden, maar van een andere staat van zijn.
Zowel in de antipsychiatrie als het sociaalconstructivisme suggereert men dat mentale stoornissen geheel van buiten worden opgelegd. Met het zelfbeschikkingsrecht zouden verwarde mensen hun gang moeten gaan, mogen mensen zichzelf verwonden of zelfmoord plegen. Ze dragen volle verantwoordelijkheid voor hun gedrag en hun lijden. Dit gaat natuurlijk wel erg ver. Mensen lijden wel degelijk onder hun angsten, eenzaamheid of wanen.
Dus het blijft van belang om onderscheid te maken tussen geestelijk ‘gezond’ en ‘ongezond’. Wat is het verschil tussen ‘normaal’ en ‘gestoord’? Precies daar zit het manco van de DSM. In de DSM zijn grenzen beschreven om te bepalen wanneer een individu te veel of te weinig van een bepaalde psychische eigenschap heeft. Door zulke grenzen te trekken worden mensen boven een bepaald afkappunt gezien als lijdend aan een stoornis, ziekte of aandoening; mensen onder dat afkappunt als gezond. Zo ontstaat ook een grens tussen niet kunnen — je hebt iets waar je niets aan kunt doen — en niet willen — je bent gezond en dus moet je niet zeuren. Vervolgens wordt dit weer gekoppeld aan recht op zorg. De gezonde mens moet beter zijn best doen en iemand die net boven het afkappunt zit, is ziek en heeft recht op behandeling. Een elegante uitweg uit dit probleem biedt de netwerktheorie. Misschien bestaan die harde grenzen helemaal niet.
Netwerktheorie: van hokjes naar patronen
Volgens de netwerktheorie zijn eigenschappen zoals angst, somberheid en sociale vaardigheden gradueel verdeeld en niet te verdelen in gezond-stoornis. Ieder mens heeft een bepaalde mate van alle psychische eigenschappen en binnen een groep zitten er altijd veel mensen in het midden en wat minder in de uitersten. De menselijke soort kan niet zonder achterdocht, behoefte aan controle, losbandigheid, agressie, angst en somberheid. Het zijn eigenschappen die ons in een bepaalde context enorm kunnen helpen, zelfs ons levensbehoud kunnen zijn maar ons in een andere context ook danig in de weg kunnen zitten.
De netwerktheorie gaat ervan uit dat een mentale stoornis een gevolg is van verschillende symptomen die elkaar in een netwerk versterken. Dat gaat als volgt. Iedereen ervaart wel vervelende symptomen. Wij hebben allemaal weleens een slechte nacht, maar ontwikkelen niet allemaal een depressie; veel mensen horen weleens een stem, maar weinigen worden psychotisch; en bijna iedereen is wel ergens bang voor, maar niet iedereen eindigt met een angststoornis. Symptomen van mentale stoornissen worden dus bij iedereen eigenlijk regelmatig vanuit het externe veld ‘aangezet’. Deze verstoringen hebben bij de meeste mensen echter geen blijvend effect. Een stoornis kan zich ontwikkelen als een gebeurtenis een hele keten van symptomen activeert. Iemand wordt bijvoorbeeld ontslagen en vervolgens voelt die persoon zich waardeloos. Dat leidt weer tot slapeloze nachten, wat weer vermoeidheid tot gevolg heeft en een verlaagde interesse kan leiden tot schuldgevoelens. Als deze verbindingen sterk genoeg zijn (of als er heel veel van zijn), kan het symptoomnetwerk zichzelf in stand houden. Het netwerk vertoont dan een overgang van een symptoomvrije toestand naar een symptoomrijke toestand. Als het netwerk eenmaal in deze toestand verkeert, is de kans dat het er vanzelf weer uitkomt klein (maar overigens meestal niet nul). De verandering van een toestand van normaal naar een stoornis, wordt wel vergeleken met de overgang van een vloeistof naar een vaste stof. Een mentale toestand bevriest als het ware, waardoor iemand mentaal vast komt te zitten in een stoornis.
Het netwerk bestaat uit symptomen van verschillende niveaus: biologisch, psychologisch, homeostatisch, maatschappelijke normen of andere processen. Daarbij kunnen externe factoren van invloed zijn op het ontwikkelen en in stand houden van de symptomen van de mentale stoornis.
Er is een apart netwerk waarin alle mentale stoornissen uit bijvoorbeeld de DSM zijn te plaatsen. Dat ‘macronetwerk’ verbindt alle mentale stoornissen door diens symptomen met elkaar te verbinden. Op die manier wordt duidelijk welke symptomen bij welke stoornis horen, en dat er symptomen zijn die in meerdere stoornissen voorkomen. Met dit macronetwerk is comorbiditeit (meervoudige stoornissen) ook beter te verklaren: wanneer iemand in de context van psychotische stoornis vermoeidheid en concentratieproblemen vertoont, kunnen deze symptomen worden gezien als ‘brugsymptomen’, omdat ze ook voorkomen in bijvoorbeeld het netwerk van depressie. Door de brugsymptomen wordt de kans groter dat vervolgens ook het netwerk van depressie ontwikkeld wordt binnen het zelfde individu. Maar andersom kunnen verbindingen in het netwerk ook verzwakken. De netwerktheorie biedt in die zin een ‘gratis’ verklaring voor spontaan herstel. Als er zich echter heel veel symptomen aandienen of de symptomen erg sterk verbonden zijn, dan moet het netwerk aangepakt worden, bijvoorbeeld door therapie. Bij sommige mensen is het netwerk al vroeg in het leven dusdanig vastgezet dat een herstel niet meer mogelijk is.
De netwerktheorie heeft veel interessante aspecten zoals de inclusie van feedbackloops, relaties tussen symptomen, de goede verklaring van comorbiditeit en het feit dat factoren van zowel binnen als buiten een persoon worden meegenomen. In deze theorie krijgen mensen geen label; hun geest is ontregeld. Voor een effectieve behandeling moeten de probleemnetwerken van individuele mensen in kaart worden gebracht en hier zit ook meteen de moeilijkheid van de netwerktheorie. Hoe breng je oorzakelijke relaties binnen zo’n persoonlijk netwerk in kaart?
Van diagnose naar verhaal
Met de netwerktheorie vertrekt een behandeling niet vanuit een label maar staat het verhaal van de patiënt centraal. Samen met de hulpverlener wordt gevisualiseerd hoe dat verhaal ontstaan is, wat daarin van betekenis is, wat helpend is en ingezet kan worden als krachtbron en wat obstakels zijn die overwonnen moeten worden. De focus van de behandeling zijn de persoonlijke doelen die de patiënt, zijn naasten en de professional in gezamenlijkheid vastleggen. Het behalen van die doelen is geen lineair proces waar alleen de professional verantwoordelijk voor is maar een gezamenlijk proces van begrijpen, proberen, reflecteren en leren, waarbij er een gedeelde verantwoordelijkheid is van alle betrokkenen in het zorgnetwerk rondom de patiënt. Deze kenmerkende aspecten van het behandelproces zijn met name van belang in de zorg voor mensen met complexe problemen.
Belangrijk daarbij is dat het verhaal van de patiënt steeds leidend moet zijn, en de aanpak niet bedoeld is als een strak te volgen methode. Door een open gesprek te voeren ervaren mensen meer vrijheid om zaken te benoemen die voor hen belangrijk zijn, ondanks dat dit op het eerste gezicht misschien minder relevant lijkt voor de ervaren klachten. De gespreksvorm zorgt ervoor dat alle betrokkenen de problematiek vanuit meerdere perspectieven gaan bekijken.
Deze benadering gaat ervan uit dat de behandelaar niet de expert is die weet hoe het zit, maar juist de persoon is die goed om kan gaan met ‘niet weten’. De kracht zit hem daarbij in het feit dat de hulpverlener de patiënt eerst leert kennen en de betekenis van de problemen helpt doorgronden. Voor de behandelaar komt het accent veel meer te liggen op present zijn, omgaan met complexiteit, samen begrijpen wat er speelt en verdragen van het lijden van de ander. Er is in de praktijk vooral rust, aandacht en tijd nodig om als behandelaar de ander te ondersteunen in het hervinden van balans en te stimuleren daar zoveel mogelijk eigen krachten en de krachten van naasten voor in te zetten. Want ook het proces van herstellen staat in het licht van de betekenis die aan dat proces wordt gegeven.
Medicatie als snelle uitweg
Waar de netwerktheorie vraagt om tijd, aandacht en maatwerk, trekt de praktijk vaak in een andere richting. Behandelingen zijn duur, de wachttijden zijn lang, ze kosten veel tijd en zijn emotioneel zwaar. Voor zowel de portemonnee van de maatschappij als voor de belasting van patiënten zijn pillen dan ook een aantrekkelijke oplossing. De ‘behandeling’ met psychofarmaca past bovendien helemaal in de materialistische opvatting die al vele decennia in de psychiatrie domineert.
Het aantal uitgeschreven recepten voor psychofarmaca is enorm toegenomen sinds er in de jaren vijftig vele nieuwe psychofarmaca op de markt zijn gekomen. Voor veel patiënten werken deze medicijnen positief als symptoomverlichting. De medicatierevolutie leidde tot therapeutisch optimisme, maar ook tot strijd. Binnen de tegencultuur van de jaren zestig en zeventig werd psychiatrische medicatie gezien als onderdrukking van het vrije individu. Daarnaast worstelden behandelaars met de gebrekkige medicatietrouw en veel patiënten wilden inspraak in (langdurig) medicatiebeleid. Psychofarmaca bleken verre van zaligmakend. Patiënten hadden moeite met de ingrijpende fysieke en emotionele bijwerkingen. Ze ondervonden ook problemen met afhankelijkheid en afbouwen van medicatie.
Psychische pijn in een ontregelde samenleving
Psychisch lijden is een typisch verschijnsel van het historische Vissentijdperk (1964-2144). Sinds Vissen de tijdgeest domineert valt de maatschappij uit elkaar in ‘ik en de wereld’. Vissen is het laatste teken van de cyclus. Typische eigenschappen van Vissen zijn chaos, verval, wanen, dromen, psychoses, verslavingen, complotdeken, bewustwording, vergeving en verlossing. We zijn in de eindtijd gekomen van de Europese christelijke beschaving. In onze lege consumptiemaatschappij zijn de ankers van de ideologieën losgeslagen, zijn de kerken leeggelopen en trekt vadertje staat zich terug als beschermheer. In de ‘doe het zelf’-samenleving voelen veel burgers zich vervreemd en onthecht. Ze zijn onzeker over werk, huis, inkomen, pensioen, hun identiteit en de toekomst. Door de vergrijzing is dementie volksziekte nummer één. De eenzame, dolende mens raakt op drift en er spoken allerlei gevoelens van angst, wantrouwen, schuld en wraak door het hoofd. Ondanks de enorme welvaart lijden veel mensen. Ze zoeken naar verlichting maar vaak vluchten ze in kicks, roes, seks, verdovende middelen of de virtuele wereld.
De gevoelde pijn is een symptoom van een samenleving in verval. De sociale cohesie valt uit elkaar. Alles wordt norm- en waardeloos. Dit verval slaat bij mensen naar binnen in de geest. De zielepijn heeft zijn weerslag in het lichaam. Net als stress allerlei lichamelijke klachten kan veroorzaken, veroorzaakt de psychogene pijn allerlei onverklaarbare lichamelijke pijn. Een kwart van de Nederlanders heeft iedere dag last van chronische pijn.
Vaak is er voor chronische pijn geen oorzaak te vinden; het pijnsysteem is op een of andere manier in overdrive geraakt. Doctors zeggen dan de pijnlijke woorden: uw pijn zit tussen uw oren. De fysieke pijn is een symptoom van onbewuste angst, onrust en stress. Patiënten met psychogene pijn hebben vaak een geschiedenis van onopgeloste psychische problemen die onbewust weer naar boven komen en pijn veroorzaken. Het is bekend dat er een verband bestaat tussen stress bij jonge kinderen en een verhoogd risico op chronische pijn op latere leeftijd. Vermoedelijk raken het afweersysteem en het stresssysteem fundamenteel ontregeld. Psychische problemen versterken de pijnbeleving. Bepaalde overtuigingen, angsten, herinneringen of emoties kunnen de oorzaak zijn van pijn of deze pijn verlengen en verergeren. Omdat er niet direct een verband te leggen is tussen lichamelijke en geestelijk lijden, zijn mensen zich niet goed bewust van de oorzaak van lichamelijke pijn. Het is volstrekt normaal dat zij de pijn willen verzachten. En pijnstillers beloven de verlossing.
Die behoefte aan verlichting stopt niet bij de spreekkamer. Waar vraag is, komt in de markt vanzelf aanbod. Big Pharma biedt dolende mensen een quick fix voor hun lijden en wil daar zo veel mogelijk geld mee verdienen. Zo werkt ons kapitalistische systeem. Dat leidt ertoe dat de farmaceutische bedrijven het psychisch lijden uitbaten.
In een zieke maatschappij heeft Big Pharma de psychiatrie gecorrumpeerd. De farmaceutische industrie is een van de meest winstgevende en machtigste industrieën, en er bestaan veel financiële en professionele banden tussen psychiatrie, toezichthouders en farmaceutische bedrijven. Die laatste financieren doorgaans veel van het onderzoek dat door psychiaters wordt verricht, zij fêteren (huis)artsen en politici, adverteren voor medicijnen in psychiatrie-tijdschriften en dragen financieel bij aan conferenties, psychiatrie- en gezondheidszorgorganisaties en campagnes ter bevordering van de gezondheid. Veel psychiaters zijn lid, aandeelhouder of speciaal adviseur bij farmaceutische of aanverwante organisaties. Het blijkt dat onderzoek naar de werking van psychofarmaca, welke met financiële steun van de farmaceutische industrie wordt uitgevoerd, veel vaker positieve bevindingen rapporteert dan studies zonder die financiële steun. In het Verenigd Koninkrijk kwam een onafhankelijke parlementaire enquête over de farmaceutische industrie tot de volgende conclusie: De invloed van de farmaceutische industrie is van dien aard, dat het de klinische praktijk beheerst, en dat er ernstige tekortkomingen bestaan in het toezicht, wat leidt tot onveilig medicijngebruik en een toenemende medicalisering van de maatschappij.
Van pijnbestrijding naar afhankelijkheid
Mensen met pijn snakken naar verlichting en de farmaceutische bedrijven zijn hun dealers. Deze vraag en aanbod is ontaard in de opioïdencrisis.
Opioïden zijn erkende, legale pijnstillers zoals oxycodon, hydrocodon, fentanyl en tramado. De basis van deze medicijnen is opium. De belangrijkste opiaten zijn morfine, codeïne, heroïne en thebaïne. Zonder vergunning verhandelde opiaten zijn harddrugs. De grens tussen drugs en medicatie is strikt juridisch. De keurige burger koopt zijn oxycodon gewoon online of bij de drogist, terwijl de heroïne-junk zijn ‘bruin’ op straat moet scoren.
De opioïden werden aanvankelijk uitsluitend voorgeschreven bij acute hevige pijn, na een operatie of letsel, bij kanker of in de palliatieve fase. Maar vanaf de jaren negentig hebben de farmaceutische bedrijven heel handig deze harddrugs op de markt weten te brengen en als pijnstillers bij patiënten en artsen aanprezen als een veilige oplossing voor chronische pijn. Dergelijke middelen zijn goedkoper dan andere behandelingen en leverden meer winst op. Artsen gingen deze pijnstillers ook voorschrijven bij minder ernstige klachten, zoals botbreuken en chronische pijn. Er werd niet bij verteld dat de medicijnen voor kortdurend gebruik bedoeld zijn en verslavend kunnen zijn.
De verslavende pijnstillers zoals oxycodon en fentanyl dempen niet alleen lichamelijke pijn, maar ook negatieve gevoelens zoals angst of verdriet. De medicatie grijpt in op het pijnsysteem in het brein, en dat is grotendeels hetzelfde voor lichamelijke en psychische pijn. Zo werken de opioïden voor deze mensen als een verlosser van hun psychische lijden. Ze blijven het gebruiken waardoor de kans op afhankelijkheid groter wordt en ze ongemerkt verslaafd raken aan pijnstillers.
In de Verenigde Staten raakten miljoenen mensen verslaafd aan pijnstiller. Al vele jaren sterven er in de Verenigde Staten jaarlijks tienduizenden mensen als gevolg van een overdosis of in algemene zin als gevolg van bovenmatig gebruik van opioïden. De eerste stijging in het aantal drugsdoden vanaf 1999 werd veroorzaakt door meer voorgeschreven opioïden in de jaren 1990, de tweede golf begon in 2010 door illegaal geproduceerde fentanyl. Het zeer krachtige opioïde fentanyl wordt onder andere door drugsdealers met heroïne, nog 80 keer krachtiger, gemengd om de kostprijs te verlagen. De legale geneesmiddelen en de illegale drugs lopen door elkaar heen. Naar schatting gebruiken jaarlijks miljoenen Amerikanen oxycodon als recreatieve drug. Het bekendste slachtoffer van een overdosis aan de pijnstiller demerol is Michael Jackson. Mede als gevolg van de opioïdencrisis groeit de levensverwachting in de Verenigde Staten sinds 2014 niet meer. De Amerikaanse president Donald Trump spreekt over een gezondheidscrisis en is een oorlog begonnen tegen de illegale drugshandel.
In Amerika is de opioïdencrisis dieper dan in Europa. Dat komt omdat de farmaceutische industrie aan minder regels gebonden is dan in Europa. Amerikaanse farmaceuten besteden miljoenen aan spotjes op televisie en verleiden artsen met aantrekkelijke verkopers en grote geldbedragen hun pillen voor te schrijven. Maar de Amerikanen hebben inmiddels ook hun maatregelen genomen. Voor hun misleiding hebben farmaceutische bedrijven miljarden dollars aan boetes gekregen of schikkingen getroffen. De opioïdencrisis lijkt in de Verenigde Staten over zijn hoogtepunt heen.
In Europa is de crisis minder diep maar het eind van de tunnel is nog niet in zicht. In Nederland zitten zo’n 2,5 miljoen mensen aan de psychotrope middelen: antidepressiva, stimulerende middelen, kalmeringsmiddelen en antipsychotica. Stimulerende middelen als Adderall en Ritalin zijn zeer verslavende medicijnen die vaak worden voorgeschreven voor ADHD of narcolepsie, maar vaak worden misbruikt door mensen die op zoek zijn naar een roes. Ook antidepressiva worden in verband gebracht met verslaving. Het langdurig gebruik van deze middelen brengt risico’s met zich mee zoals rusteloosheid, agitatie, slapeloosheid, misselijkheid en diarree. Net als bij opioïdverslaving kunnen mensen die worstelen met misbruik van antidepressiva te maken krijgen met financiële problemen terwijl ze proberen hun verslaving in stand te houden. Ook kan het leiden tot relatieproblemen door een gebrek aan controle over hun drang om meer te nemen dan wat medisch is voorgeschreven.
Nu de opioïden in het verdomhokje zijn beland, begint de zoektocht naar alternatieven. Cannabis zit als pijnstiller in de lift. Momenteel is ook onderzoek aan de gang om een soort ‘afgeslankte’ opioïden te maken, die puur op de lichamelijke pijn werken en geen psychische effecten zouden hebben. Andere alternatieven zijn hersenstimulatie, ketamine of bepaalde antidepressiva en epilepsie medicatie. Die kunnen ook pijnstillende effecten hebben of voor een ‘reset’ van het verstoorde pijnsysteem zorgen. Maar geneesmiddelen hebben bijwerkingen. Het ‘veilige’ paracetamol is weliswaar veel minder verslavend maar jaarlijks sterven in Europa vele duizenden mensen aan leverproblemen als gevolg van paracetamolgebruik. En van ontstekingsremmende pijnstillers kun je maagzweren en -bloedingen krijgen. De ironie is wellicht dat de opioïden nog eens niet zo schadelijk zijn. Voor het lichaam zijn het redelijk veilige stoffen.
Uiteindelijk draait het om de bewustwording van de wisselwerking tussen het zieke individu en een maatschappij in verval. Het gebruik van labels is hierin pseudowetenschap en de beheersing met pillen is symptoombestrijding. In de eindtijd van het christendom moeten we ons bewust worden dat Christus ons geleerd heeft dat Liefde de oplossing is van het lijden.
Jeroen Visbeek, september 2026